Sim, há possibilidade de atendimento e cobertura de procedimentos médicos de urgência/emergência pelos planos de saúde.
Quando um consumidor contrato um plano de saúde, já possui o conhecimento de deverá aguardar determinado período para realizar alguns procedimentos e tratamentos médicos. Este período no qual o consumidor já aderiu ao plano de saúde (e paga mensalmente pelo contrato), contudo, ainda não possui total acesso a todos os procedimentos e tratamentos médicos é conhecido como carência contratual.
A carência contratual se caracteriza como um período entre a contratação do plano de saúde por seu consumidor, até a data que ele poderá realmente utilizar os serviços médicos por ele oferecido. Assim, pode-se afirmar que durante este período o plano de saúde, tenta fazer um fundo ou seguro até a efetiva utilização de seus serviços por seus consumidores.
A cláusula que prevê o período de carência contratual é totalmente legal, sendo que está prevista no art. 12, V e VI da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que dispõe sobre os seguintes prazos máximos para carência contratual e o reembolso de todas as despesas em casos de urgência e emergência:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Contudo, habitualmente, chega ao nosso conhecimento que planos de saúde negam a cobertura e/ou reembolso de procedimentos realizados por seus consumidores em caráter de urgência e emergência, sob o argumento que o contrato celebrado entre eles ainda está sob o período de carência contratual.
São considerados casos emergência aqueles casos que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis ao paciente, desde que previamente diagnosticado por médico assistente; já os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Estas definições estão previstas no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.
Todavia, a negativa de cobertura destes procedimentos que sejam caracterizados como urgência e emergência por planos de saúdes, após 24 horas da vigência do contrato é ilegal e abusiva. Assim, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça – STJ – que editou a Súmula 597, que aborda o tema neste sentido:
SÚMULA Nº 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Os planos de saúde ao realizarem a negativa de cobertura de procedimentos de emergência e/ou urgência após as 24 horas da carência contratual adota uma conduta abusiva, ferindo assim a boa-fé contratual, ao Código de Defesa do Consumidor e à própria Lei dos Planos de Saúde.
Nestas condições, caso o consumidor seja impedido de utilizar o plano de saúde em casos de emergência e/ou urgência sob o argumento que o contrato está sob o período de carência, deverá procurar os seus direitos perante ao Poder Judiciário.